Рис. 2. Переднее ректоцеле у пациентки с функциональным запором (указано стрелкой)
Второй вариант. Во время дефекации происходит достаточное опущение тазовой диафрагмы, отмечается тенденция к раскрытию или полное раскрытие прямокишечно-копчикового угла, однако ректоанальный угол не меняет своей величины вследствие недостаточной релаксации лобково-прямокишечной мышцы. Прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, а дистальнее сохраняет свой изгиб из-за неполного выпрямления ректоанального угла. Вектор движения каловых масс направлен не на область входа в анальный канал, а на заднюю стенку промежностной части прямой кишки. Постоянное пропульсивное давление каловых масс во время дефекации в этом случае приводит к растяжению стенки кишки с формированием дивертикулярного выпячивания – заднего ректоцеле, характеризующегося стойкими нарушениями дефекации.
Третий вариант. Опущение тазовой диафрагмы достаточное, прямая кишка выпрямляется, происходит раскрытие ректоанального и прямокишечно-копчикового углов, но акт дефекации затруднен в связи со стойким спазмом анального сфинктера. Этот вариант, по нашему мнению, преобладает у незрелых грудных детей.
Дистальные отделы кишечника (прямая кишка и анальный канал) выполняют функцию удержания и выделения каловых масс, их деятельность находится под контролем коры головного мозга. Позыв к дефекации может быть подавлен. В силу гидравлического давления кишечного содержимого при обстипации происходит механическое растяжение сфинктеров и стенок кишки, кал выдавливается наружу, формируется каломазание (энкопрез).
Функциональные заболевания кишечника у детей
Классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
В соответствии с согласительным документом («Римские критерии IV»), принятым Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (2016), уточнена классификация функциональных расстройств у детей.
G. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: новорожденные и младенцы
G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация).
G2. Синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональный запор.
H. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: дети и подростки
H1. Функциональные тошнота и рвота:
H1а. Синдром циклической рвоты;
Hlb. Функциональная тошнота и рвота:
H1b1. Функциональная тошнота;
H1b2. Функциональная рвота.
H1с. Синдром руминации.
H1d. Аэрофагия.
Н2. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью:
Н2а. Функциональная диспепсия:
H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром;
H2a2. Синдром эпигастральной боли.
Н2b. Синдром раздраженного кишечника;
Н2с. Абдоминальная мигрень;
H2d. Функциональная абдоминальная боль.
Н3. Функциональные расстройства дефекации:
Н3а. Функциональный запор;
Н3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала).
Учитывая высокую степень коморбидности, наиболее приемлемой на современном этапе представляется биопсихосоциальная модель функциональных расстройств органов пищеварения (Drossman D. A., 2006; Бельмер С. В. и соавт., 2016).
Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальной флоре, а также изменения регулирования оси «ЦНС – ЭНС», как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов