Поэтому А. Энтховен и его сторонники отстаивают формирование замкнутых интегрированных систем, которые позволяют «объединить поставщиков услуг на основе общих представлений об управлении, клинической практике, информации и ответственности за здоровье населения» [Ibid.]. Именно эти системы могут обеспечить обслуживание застрахованных наиболее эффективными медицинскими организациями и опытными врачами, поскольку их выбирает не больной человек, не имеющий достаточных знаний и способности к сравнению вариантов, а сама интегрированная система – на основе информации о числе проводимых медицинских вмешательств, их результатах, данных об удовлетворенности пациентов и проч. Приводятся данные исследований, свидетельствующие о том, что в традиционных страховых планах в США застрахованные чаще выбирают больницу, к которой привыкли или которая находится ближе к месту их проживания. В то время как в интегрированных системах (системах управляемой медицинской помощи) зафиксированы более высокие объемы медицинской помощи, оказываемой вне районов проживания, – в больницах, доказавших свое преимущество в отношении качества услуг [Ibid.].

Для застрахованных, имеющих хронические заболевания, ключевую роль в лечении играют постоянное наблюдение и комплексность обслуживания, достигаемые только в интегрированных системах. Для них свобода выбора вне этих систем имеет меньшее значение. Конкуренция за таких больных должна стать конкуренцией интегрированных систем, в которых обеспечивается реальная ответственность за их здоровье, а не отдельных медицинских организаций, к услугам которых они время от времени обращаются. Хотя и в неявной форме, А. Энтховен отстаивает позицию, что абсолютно свободный выбор дорого стоит. Поэтому каждая система здравоохранения должна соизмерять свои обязательства в отношении выбора с возможностями его обеспечить. Таким образом, теоретический анализ условий результативности потребительского выбора в здравоохранении допускает возможность ситуаций, когда этот выбор, с одной стороны, не обеспечивает ожидаемой полезности для потребителя, с другой – не ведет к эффективному распределению ресурсов в системе здравоохранения в целом.

В развитие этого подхода нами предлагается ввести понятие неэффективного выбора, т. е. выбора, не обеспечивающего прироста индивидуальной полезности и общественного благосостояния.

Выбор поставщика медицинской помощи может оказаться неэффективным для пациента (не обеспечивать прироста индивидуальной полезности) в следующих ситуациях:

• поиск нужного поставщика услуг возлагается на самого больного или членов его семьи – без необходимой поддержки постоянного врача (врача первичного звена) или лечащего врача в специализированной медицинской организации; потребитель сам организует оказание медицинской помощи для решения своих проблем;

• высоки издержки поиска, и он затягивается во времени;

• утрачивается преемственность в оказании медицинской помощи на разных этапах, каждый раз пациент вынужден искать нового поставщика медицинских услуг.

Потребительский выбор может быть неэффективным для системы здравоохранения, если его реализация влечет:

• нарушение естественных этапов оказания медицинской помощи: пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию, которая по своему назначению не соответствует тяжести заболевания; например, плановой госпитализации не предшествует лечение в амбулаторных условиях, относительно простое заболевание лечится в высокоспециализированной медицинской организации, рассчитанной на лечение профильных сложных случаев; в результате снижается структурная эффективность здравоохранения;