Рассматривая местные изменения, возникающие при огнестрельных ранениях, можно выделить три зоны повреждения тканей.

Классические представления о существовании трех зон повреждения, высказанные Borst (1917), при огнестрельном ранении, а именно раневого канала, зоны прямого травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения сохранили свою актуальность до настоящего времени.

Первая – зона раневого канала. Она представляет собой травматический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказываются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.

Вторая – зона первичного травматического некроза. Она расположена периферичнее от раневого канала и состоит из тканей, полностью потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и последующим размозжением тканей или физиологическим разобщением с живыми тканями вследствие повреждения сосудов и нервов в момент воздействия временной пульсации полости.

Третья – зона молекулярного сотрясения. Ее особенность заключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются выраженным полиморфизмом. Наряду с преимущественно принципиальными изменениями здесь имеют место необратимые расстройства, дающие начало вторичному некрозу [Дерябин И. И., Лыткин М. И., 1979].

Ряд хирургов считает излишней подобную детализацию для практической деятельности. По мнению И. А. Ерюхина (1990,1992), правомерным является выделение только зоны первичного некроза.

Большинство исследователей считают, что основным фактором патогенеза расстройств в зоне молекулярного сотрясения является гипоксия. Для тяжелых ранений характерна гипоксия вследствие шока, гиповолемии, кровопотери [Шанин Ю. Н„1989].

В этой зоне ткани в момент ранения в основной своей массе жизнеспособны и их общая структура сохранена, однако их жизнедеятельность представляется резко нарушенной (местный ступор по Н. И. Пирогову). Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными, часть тромбируется впоследствии из-за повреждения интимы при сотрясении. Из-за нарушения иннервации наступает расширение прекапилляров и капилляров, развивается аггрегация эритроцитов и стаз с последующим возможным тромбозом. Возникают явления некробиоза, кое-где вследствие нарушения питания на почве повреждения или тромбоза сосудов развиваются мелкие очаги некроза (по образному выражению С. С. Гирголава, «диссеминированный некроз»). Этот вторичный или последующий некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны, а иногда и судьбу самого раненого.

• Таким образом, зона молекулярного сотрясения имеет чрезвычайно большое значение и представляет огромный интерес при изучении патологии огнестрельной раны.

В свою очередь эту зону можно разделить еще на три зоны [Перегудов И. Г., 1986].

1. Зона контузии, или вторичного некроза, ткани которой могут восстановиться или погибнуть вследствие нарушения кровообращения в зависимости от правильности и своевременности проводимых лечебных мероприятий. Макроскопически имеются частично поврежденные ткани, кровоизлияния. Микроскопически, наряду с нормальной структурой тканей, имеются значительные участки с нарушением микроструктуры тканей, излившейся кровью в межклеточные пространства.

2. Зона собственно молекулярного сотрясения. Макроскопически ткани не изменены, имеются только умеренные микроскопические нарушения клеточной структуры. Эта зона, как правило, полностью восстанавливает свою жизнеспособность.