Изучение проблемно-решающего поведения больных шизофренией ведет свое начало с наблюдений за самостоятельными попытками больных справиться с проявлениями заболевания {430}. Еще в 1920 г. W. Mayer-Gross описал различные установки больных на перенесенный ими психотический эпизод и их влияние на самоконтроль поведения. С. Mailer в 1930 г. описал спонтанные защитные приемы в виде отрицания психотического опыта в ремиссии или попытки подавления бреда, игнорирования слуховых обманов при персистирующей симптоматике. Arieti сообщил об успешности попыток обучения больных своевременно распознавать стрессовые ситуации, ведущие к симптомам, распознавать стоящие за ними конфликты. Это означало переход от наблюдений за спонтанным поведением больных к терапевтической оптимизации их проблемно-решающего поведения.

До сих пор не существует общепринятой систематики типов реакций психически больных на проявления симптомов. Выделяют, например, такие типы {431}: 1) демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни; 2) мучительные попытки отделить реальность от психотических переживаний; 3) полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними. В отдельных исследованиях приводят также такие варианты поведения больных в этих ситуациях, как избегание источника стресса, активное обращение к медикации, поиск социальной поддержки, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности {432}, попытки переключения на различные типы работы или развлечений, стремление к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований {433} и, наконец, сложные интрапсихические приемы эмоциональной саморегуляции – попытки интеграции заболевания в личную концепцию жизни и т. д. Наиболее терапевтически значимыми являются попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, способствующие более эффективному медикаментозному контролю состояния.

Продуктивная симптоматика появляется не внезапно, ей предшествует период (около 2 нед), в котором можно выявить комплекс нарушений невротического или субпсихотического уровня, имеющий для каждого больного почти стереотипный характер. Эти проявления не нозоспецифичны и часто выглядят так же, как у здоровых лиц, находящихся под воздействием социального стресса {434}. Эти признаки идентифицируются родными в 92,6% случаев, самими больными в 70% случаев. В 66% случаев родителям и больным удается прийти к единому мнению о природе и значении этих проявлений {435, 436}. Терапевтическое значение этих находок определяется экспериментально установленным фактом: раннее распознавание больными продромальных проявлений является благоприятным предиктором предотвращения регоспитализации {430}.

Прогноз шизофрении существенно зависит от состояния компенсаторных навыков {437}. Различные варианты спонтанной психологической защиты могут иметь как позитивную, так и негативную значимость в саногенезе, что во многом определяет возможность и скорость становления ремиссии. Проблема здесь заключается в том, что используемые больными шизофренией защитные приемы чаще имеют крайне низкую или даже отрицательную терапевтическую результативность. Стрессовая нагрузка в предрецидивном периоде фактически воспринимается усиленной за счет низкой социальной компетентности больных {438}. Признаками последней являются: мотивационная недостаточность; когнитивно-перцептивный дефицит, ограничивающий возможность приобретения и поддержания социальных навыков, необходимых для социальной интеграции; снижение произвольной регуляции деятельности {439}; снижение регулятивных функций смысловых установок и социальных норм, часто сочетающееся со стремлением непосредственного удовлетворения потребностей и утратой способности прогнозировать возможные последствия своих действий {440}. Установлено, что количество успешных защитных стратегий у больных шизофренией обратно пропорционально количеству перенесенных приступов заболевания {441}. С каждым последующим рецидивом дефекты навыков социального поведения усугубляются, что с особой остротой определяет необходимость психотерапевтической профилактики рецидивирования.