К моменту окончания КЛ состояние больной улучшилось: глубина комы уменьшилась. Концентрация барбитуратов в крови к этому моменту снизилась на 46,5 %, но оставалась еще на довольно высоком уровне – 23 мкг/мл. В связи с этим была проведена повторная ГС в прежнем режиме. Во время ГС у больной появилась спонтанная двигательная активность, восстановилось самостоятельное дыхание, больная стала приходить в сознание. В последующее время была произведена экстубация трахеи, симптомы интоксикации разрешились, процесс выздоровления протекал гладко.
Понятно, что быстро снизить концентрацию барбитуратов в крови больной удалось лишь после КЛ. В результате активной комбинированной детоксикации организма (ГС и КЛ) больная через короткое время (7 ч) из глубокой комы пришла в сознание.
Клинический диагноз: 1. Острое отравление барбитуратами и бензодиазепинами III ст. Суицид. 2. Коматозное состояние с нарушением дыхания по смешанному типу (3б по шкале Глазго).
P.S. В данном случае имел место прием большого количества снотворных препаратов и длительная экспозиция отравления. Первый сеанс ГС позволил на короткое время снизить концентрацию токсикантов в крови, что сопровождалось некоторым улучшением состояния больной. Однако это спровоцировало возобновление резорбции токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышение концентрации барбитуратов в крови до уровня, превышающего первоначальный (при поступлении в отделение) и утяжеление клинического состояния больной. Применение КЛ позволило удалить депо токсичных веществ из полости ЖКТ, уменьшить поступление этих веществ в кровь, что сопровождалось плавным снижением концентрации барбитуратов в крови и улучшением клинического состояния пациентки. В этих условиях эффект от повторного сеанса ГС оказался более выраженным, чем от первого, и достаточным, так как позволил «оборвать» токсикогенную стадию отравления. Таким образом, в данном случае было бы логичнее начать детоксикацию организма с КЛ, а затем, при необходимости, подключить метод очищения крови (ГС).
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение гидрофильных токсикантов осуществляется преимущественно почками.
Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбируется в канальцевом аппарате почки.
Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объем распределения маннитола в организме составляет около 14–16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов. Их вводят внутривенно в виде 15–20 %-ного раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза составляет не более 180 г.
Мочевина – условный осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы дают гемолиз. Применяется в виде 30 % раствора в дозе 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется.