Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. № 275
Медицинская документация
Наименование медицинской организации (штамп)
Учетная форма № 315/у
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. № 275
Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано ____________________________________________________________________________
наименование организации (индивидуального предпринимателя),
по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение)
о том, что пострадавший____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность(профессия) пострадавшего)
поступил в _______________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ее структурного
_________________________________________________________________________________________
подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время
_________________________________________________________________________________________
поступления(обращения)
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________
(с указанием характера и локализации повреждений здоровья)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории
_________________________________________________________________________________________
(указать степень тяжести травмы:
_________________________________________________________________________________________
тяжелая, легкая)
Заведующий отделением ________________________________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач ________________________________________________
Дата ________ (подпись)(фамилия, имя, отчество)
М.П.
Итак, врачи скорой и неотложной медицинской помощи форму «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» не заполняют.
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. № 275
Медицинская документация
Наименование медицинской организации (штамп)
Учетная форма № 316/у
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. № 275
Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве
Дана_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность
_________________________________________________________________________________________
(профессия) и место работы пострадавшего)
о том, что он (она) проходил(а) лечение:
– в период с «___»_____________200__г. по «___»___________________200__г.
по поводу_________________________________________________________________________________
(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате
_________________________________________________________________________________________
несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)
– в период с «___»_____________200__г. по «___»___________________200__г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.
Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)