У каждого человека периодически возникает аспирация, и кашель – это попытка организма с ней справиться. У здоровых людей этот рефлекс срабатывает достаточно эффективно: когда пища или жидкость попадают не в то отверстие, кашель удаляет из дыхательных путей все, что туда попало, и устраняет риск развития пневмонии. Кроме того, все остатки аспирированных веществ в дыхательных путях медленно поднимаются и выводятся наружу с помощью слизистого секрета. Это так называемый механизм самоочищения легких – еще один пример компенсации организмом особенностей строения горла. Однако для эффективного откашливания нужны силы, которых у Сюзанны уже просто не было. В ее попытках не хватало вибрации и мощности для продвижения слизи. При кашле мышцы грудной клетки и брюшной стенки активно сокращаются, а голосовые связки в гортани смыкаются, блокируя отток воздуха. Это создает давление в грудной клетке. Когда голосовые связки резко размыкаются, создается перепад давления и происходит выброс мокроты. Но у Сюзанны уже не хватало на это сил. Все защитные ресурсы ее организма были истощены.

На четвертый день пребывания Сюзанны в больнице к концу обхода я получил на пейджер сообщение о срочном вызове от медсестры. Когда я зашел в палату, Сюзанна с трудом дышала, напрягая шейные и грудные мышцы, чтобы вдыхать кислород через маску, надетую медсестрой. У нее произошла аспирация во время завтрака – то, чего я так боялся, но не прекращал ожидать. Ее дочь в слезах стояла у койки и гладила мать по худой руке и тонким волосам.

Прикроватный монитор издавал звуковые сигналы и показывал опасно низкий уровень кислорода. Вместе с медсестрой мы привели Сюзанну в положение сидя, и я прослушал ее легкие. Все улучшения предыдущих дней сошли на нет, и ее дыхание снова напоминало булькающую кашу. С помощью пластикового катетера я удалил остатки завтрака из ее горла, чтобы предотвратить дальнейшую аспирацию. Следующим этапом для такой пациентки, как Сюзанна, то есть с низким уровнем кислорода даже при использовании кислородной маски, была бы интубация – введение пластиковой трубки через горло в трахею, чтобы аппарат искусственной вентиляции легких дышал за нее.

Повернувшись к Дебре, я быстро повторил уже предложенный вариант установки эндотрахеальной трубки: мы могли вызвать интубационную бригаду и перевести Сюзанну в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или можно было избежать этих героических мер и обеспечить ей максимально возможный комфорт.

«Мама не хотела бы жить на аппарате ИВЛ», – твердо сказала Дебра. Она четко обозначила свой выбор, и я поручил медсестре ввести пациентке препарат, чтобы снять панику от удушья и обеспечить покой. Медсестра вышла из палаты и вернулась со шприцем, заполненным на несколько миллиметров прозрачной жидкостью. Она сделала Сюзанне внутривенную инъекцию, и через несколько минут страх в глазах пожилой женщины пропал, а учащенное дыхание слегка замедлилось.

Будучи врачом, я умел непрерывно бороться с болезнями и смертью и сражаться с недостатками строения человеческого тела, включая аспирацию. Но в определенный момент приоритеты меняются. Такие решения трудны и всегда принимаются пациентами и их семьями в частном порядке при участии медицинских работников.

Увядание организма протекает неодинаково, и для каждого пациента выбор между согласием на медицинское вмешательство или отказом от него зависит от разных факторов. Болезнь Альцгеймера не позволила Сюзанне сохранить разум и самостоятельно ухаживать за собой, и задолго до этого она решила, что не хотела бы долго жить в таком состоянии. Другие пациенты хотят продлить жизнь любой ценой, особенно если у них сохраняются умственные способности. Например, близкий друг нашей семьи страдал от бокового амиотрофического склероза (БАС) – тяжелого неврологического заболевания, при котором мышцы постепенно и необратимо ослабевают до полного паралича, но без сопутствующего снижения умственных способностей. В отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, он сохранял острый ум, в то время как его тело разрушалось. Когда у него стала постоянно происходить аспирация и он больше не мог есть через рот, он решил поступить иначе, чем Сюзанна, и согласился на установку трубки для питания через желудок.