Если обратиться к начальным проявлениям РЛ (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования.
На 2-м этапе формирования РЛ (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность клинической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления
В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сформированное расстройство личности.
В последние годы часто наблюдаем сочетание РЛ с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».
Подростки с РЛ на внешнем уровне свободны в своих действиях, но на внутреннем уровне отдается своим влечениям. Им не хватает свободы воли.
Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний био-психо-социо-духовной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях автономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у пациентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивается до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у лиц, имеющих диагноз 1-й оси.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2
В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности по DSM-5 разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены диагнозы Максима (продолжение см. Случай из практики №24), который лечился амбулаторно по поводу панической атаки. В ходе наблюдения был верифицирован диагноз пограничного расстройства.
Таблица.3 Патобиограмма пациента М.,17 лет
Как видно из таблицы уже в 8 лет наблюдались единичные приступы астмы неясной этиологии, ночные страхи, в 11—12 лет регистрировались нестабильные отношения, с 13 лет ревность к брату и т. д. Симптомы и личностные девиации наростали во времени.
С появлением классификаций DSM-V и МКБ-11 произошел пересмотр парадигмы, предлагается новый подход, упраздняющий разные категории личностных расстройств. Осталось одно: сам факт наличия расстройства личности.
Особенностью классификации личностных расстройств в МКБ-11 является отсутствие привычного деления на шизоидные личности, параноидные личности, эмоционально неустойчивые личности и т. д. Расстройство личности характеризуется относительно устойчивыми и глубоко проникающими нарушениями в том, как индивид воспринимает и понимает самого себя, других людей и мир, что приводит к неадекватным паттернам когнитивной деятельности, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения. Эти неадекватные паттерны относительно ригидны и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно заметны в межличностных отношениях. Нарушения проявляются в различных индивидуальных и социальных ситуациях (т.е., не ограничиваются определёнными отношениями и ситуациями). Расстройство личности имеет длительное течение, обычно не менее нескольких лет. Чаще всего первые проявления возникают в подростковом возрасте и отчётливо заметны во взрослой жизни.