Избыточная масса тела приводит к трудностям при интубации и связана с повышенным риском аспирации [29].

Неудачная интубация с невозможностью осуществления вентиляции (Cannot Intubate Cannot Ventilate, CICV) – критическая ситуация после введения МР (0,01 – 0,35 % от попыток интубации), при которой может развиться гипоксия с повреждением мозга и наступлением смерти. В таких случаях требуется проведение адекватной ручной вентиляции, а при неадекватности респираторной поддержки – быстрое устранение миорелаксации с помощью сугаммадекса для восстановления самостоятельного дыхания [10, 17, 19, 21].

Миорелаксантом выбора для интубации трахеи при БПИ до сих пор остается сукцинилхолин (суксаметоний, дитилин, листенон). При наличии рокурония бромида и сугаммадекса в большинстве ситуаций можно отказаться от использования сукцинилхолина при проведении быстрой интубации трахеи.

Таким образом, современный подход к обеспечению проходимости ВДП в процессе анестезии включает в себя:

1) прогнозирование перед операцией вероятной трудной интубации трахеи;

2) реализацию практических рекомендаций, разработанных и принятых в 2008 г. ФАР с участием экспертов Европейского общества обеспечения проходимости дыхательных путей (European Airway Management Society);

3) обеспечение полного контроля в данной клинической ситуации путем использования рокурония бромида и сугаммадекса, а также мониторинга НМП;

4) улучшение хирургических условий с помощью периоперационной миоплегии. Миоплегию во время операции, как правило, поддерживают:

– болюсной дозировкой МР средней продолжительности действия (не более 25 % от интубационной, при длительной блокаде – не более 10 %) (табл. 4);

– инфузией индивидуально подобранной дозой миорелаксанта (предпочтительно средней продолжительности действия). Темп введения подбирают с учетом фактической массы тела, вида анестезии, а также возраста, пола и исходной патологии пациента. Это позволяет уменьшить или исключить риск остаточной миоплегии.

Миоплегией целесообразно обеспечить неподвижность пациента при проведении многих операций: микрохирургических, нейрохирургических, офтальмологических, сосудистых, на брюшной полости (открытые и лапароскопические) и в полости грудной клетки. При этом на разных этапах операции требуется разная глубина нервно-мышечного блока (НМБ). Осуществить это невозможно без объективного мониторинга НМП.

Поддержание НМБ во время анестезии имеет следующие преимущества:

– предупреждение возникновения кашля, движений и/или попыток пациента подняться во время анестезии [44];

– облегчение введения инструментов в полости тела, создание более широкого операционного поля для оптимальной визуализации, лучшей мобилизации, облегченного доступа [37, 44];

– возможность создания пневмоперитонеума без повышения давления инсуфляции CO_>2 [16];

– обеспечение точности манипуляций при нейрохирургических операциях и операциях на лор-органах [32];

– возможность снижения венозного давления [30].

Таблица 4

Дозы миорелаксантов и их действие во время анестезии

Таким образом, адекватный уровень НМБ способствует созданию оптимальных хирургических условий во время операции [37, 44].

Малая информативность клинических признаков и стандартное восстановление НМП не предотвращают остаточный блок, что может привести к тяжелым последствиям. Безопасность пациента гарантирована только при TOF > 0,9.

Остаточный блок наблюдается до сих пор и достаточно часто: 22 % больных имели TOF < 0,6, а 42 % – <0,7; 83 % получали неостигмин – 2,5 мг, у 20 % из них TOF оставался < 0,6, у 12 % – <0,4 [42]. В работе 2009 г. частота остаточного блока отмечена от 15 до 88 % [18].