В настоящее время приходится встречаться и с более сложными по структуре психическими нарушениями, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Д. Ортмэна (D. Ortman) [13], обследовавшего большое количество пациентов, 29 % лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли различными веществами. Они обращались к специалистам за помощью в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали это злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53 % лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами [7] в 1971 году была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.
При лечении пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства имеется специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в терапии неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению к тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по двенадцатишаговой программе. Тем не менее и в этих случаях остаются некоторые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, оно выявляет последовательность форм от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых «ядерных» нарушений.
К. Ивэнс (K. Evans) и С. Салливан (J. Sullivan) [3] считают, что повторяющееся воздействие на антисоциальных пациентов отрицательных последствий их поведения в процессе терапии может убедить их в том, что их поступки являются причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.
Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (С. Стюарт (S. Stewart) [15] и др.). Употребление веществ, изменяющих психическое состояние, связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также нередко является компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.
На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Д. Майхенбаум (D. Meickerbaum) [10] и др.).
Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе [4].