Данные о влиянии вмешательств на частоту кесарева сечения противоречивы и широко обсуждаются экспертами. Если посмотреть на результаты официальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)[12], кажется, что в общей картине они не увеличивают шансы на кесарево. Однако популяционные исследования показывают другое: в «вызванных» родах показатель кесарева почти в 2 раза выше [11]. Согласно национальной статистике материнства в Англии в 2017–2018 годах 75 % спонтанных родов закончились естественным путем, а из числа простимулированных самостоятельно разродиться смогли только 61 %.

Рост количества кесаревых продолжается в большинстве западных стран на протяжении последних 30 лет. Как видно из графика 3, Италия держит пальму первенства в Старой Европе. Россия находится в середине: с помощью кесарева у нас рождается в среднем 25–30 % младенцев.

График 3. Кесарево сечение в разных странах

Как относиться к этим цифрам? Сегодня по статистике по-прежнему до 10 % родоразрешений развиваются с осложнениями, которые несут прямую угрозу ребенку, матери или обоим. В этих ситуациях процедура обоснована, поскольку риск родов без вмешательства многократно выше. Доступность подобной помощи для всех женщин – бесспорная обязанность современного общества. И все же откуда берутся 25–30 %? Получается, половина операций проводятся не по медицинским показаниям. Тогда по каким?[13]

В 2015 году ВОЗ опубликовала заявление, что «на популяционном уровне показатели кесарева выше 10 % не связаны со снижением показателей материнской и детской смертности». «Следует приложить все усилия для обеспечения нуждающихся женщин кесаревым сечением, а не стремиться к достижению определенного показателя». Если соотнести данные применения кесарева сечения и графики младенческой смертности в мире и России, станет видно: после определенного уровня рост числа операций перестает снижать летальность. Наиболее показателен пример Бразилии. Здесь более 40 % родов происходят с применением кесаревых сечений, и при этом младенческая смертность на очень высоком уровне по сравнению с европейскими странами. Более того, получается, первые 10 % кесаревых снижают летальные исходы, а вот последующие 30 % их увеличивают, так как без показаний операция является более рискованным вариантом.

Сразу оговорюсь: статистика – дело непростое, все считают по-разному, и единое мнение относительно «оптимальной» частоты так и не выработали. Снижение материнской смертности, например, может быть успешным и при коэффициенте в 15 %. В той же Голландии к 1950 году материнская смертность упала ниже 20 смертей на 100 000 живорождений, при том что кесарево делалось не более чем в 2 % случаев. Общепринятые показатели в 10–15 % условны. Однако выше 15 % могут быть связаны с избыточной смертностью.

Почему так? Любая операция – это хирургическое вмешательство, связанное с целой группой рисков, которых при естественных родах нет. Например, осложнения от наркоза. И в этом следует отдавать себе отчет. Прежде всего самой женщине. У остальных – государственных структур, медицинского сообщества и других «участников процесса», так или иначе влияющих на принятие решений, – всегда есть свои мотивы, кроме «заботы о благе рожениц». А значит, есть повод для влияния на женский выбор.

К примеру, экономические. Операция кесарева сечения дороже, и неважно, идет ли речь о частной или государственной клинике. Могут быть и личные мотивы. Врач тоже человек, ему хочется вовремя уходить домой, где его может ждать семья и дети. Его волнует заработок, выполнение плана и множество бытовых вещей. В результате к анализу объективного состояния пациентки примешиваются нормативы – укладывается он в них или нет, одобрит завотделением его назначение или нет. К тому же не хочется рисковать репутацией. Все-таки предсказуемость кесарева – страховка от судебных обвинений. Это можно, мне кажется, назвать основным мотивом назначения операции без реальных показаний.