), признаки небольшого кровоизлияния в проекции внутренней капсулы (В, стрелка). При поступлении спустя месяц после кровоизлияния: выраженная моторная афазия; центральный парез VII нерва справа; выраженная болевая гипестезия на правой половине лица; глубокий пирамидный правосторонний гемипарез, но может передвигаться самостоятельно; глубокая правосторонняя болевая гемигипестезия; нарушение суставно-мышечного чувства в дистальных отделах конечностей справа. Операция: опорожнение кисты и удаление КМ глубинных отделов левого полушария. Послеоперационное течение: без ухудшения. Гистологический диагноз: кавернозная мальформация с гиалинозом стромы и склерозом отдельных полостей.

Критерии диагноза. Вопрос о правомерности и критериях диагноза «кровоизлияние из каверномы» долгое время являлся предметом оживленной дискуссии. Помимо академического интереса, эта проблема важна в связи с тем, что частота кровоизлияний является одним из основных факторов при определении показаний к хирургическому вмешательству, а также при оценке и сопоставлении эффективности различных методов лечения, в особенности, при оценке результатов радиохирургии. Существует два различных подхода к установке диагноза «кровоизлияние». Согласно первому, диагноз можно считать обоснованным только в случаях выявления свежей крови при КТ, МРТ или люмбальной пункции (227, 278, 294) – это так называемые доказанные, или очевидные (overt) кровоизлияния. Однако, рентгенологическая, а тем более, ликворологическая верификация кровоизлияния возможна далеко не всегда. Для подтверждения факта кровоизлияния по КТ или МРТ необходимо, чтобы оно было достаточно массивным. Кроме того, обследование должно быть проведено в ближайшие сроки после появления соответствующей симптоматики, что выполняется достаточно редко, особенно в случаях небольших кровоизлияний. В остром и подостром периоде кровоизлияния, особенно достаточно объемного, может быть выявлен перифокальный отек, хотя выраженный отек в целом не характерен (рис. 35).

Рис. 35. Кавернозная мальформация правой височной доли с небольшим перифокальным отеком, 17-е сутки после кровоизлияния. А, Б – МРТ, режимы Flair, Т2

В отдаленном периоде в некоторых случаях можно обнаружить небольшие или достаточно крупные постгеморрагические кисты, прилежащие к каверноме (рис.36, А. Железнова). Признаком ранее перенесенных микрокровоизлияний служит наличие гемосидерина в окружающей каверному ткани, выявляемое при МРТ в виде ободка вокруг образования (рис. 36, Б).

Последний признак все же является косвенным, так как указанное кольцо может образовываться вследствие попадания крови в мозговое вещество per diapedesis.

Второй подход к диагностике кровоизлияний из каверном – фиксация любого острого развития общемозговой или очаговой симптоматики, в том числе, первого эпилептического припадка, как кровоизлияния. Этот подход оправдан при глубинных каверномах больших полушарий и при каверномах задней черепной ямки, но вряд ли может быть применен у больных с эпилептическими припадками, особенно при длительном эпилептическом анамнезе и частых приступах.

Рис. 36. Варианты постгеморрагических изменений мозга вокруг кавернозной мальформации. А – множественные крупные постгеморрагические кисты вокруг каверномы правой теменно-затылочной области. Б – кольцевидные постгеморрагические изменения вокруг каверномы медиобазальных отделов правой височной доли. МРТ, режимы Т1, Т2

Существующие различия в определении понятия «кровоизлияние» отразились в значительном разбросе данных при оценке его частоты. Так, при условии обязательной верификации, кровоизлияния из супратенториальных каверном отмечаются у 7 – 16% больных (95, 244, 294), а при втором подходе их частота достигает 55% – 88% (34). Ввиду того, что достоверное подтверждение кровоизлияния часто невозможно, а в клинической практике имеет значение не сам факт кровоизлияния, а его последствия для больного, было предложено объединить очевидные кровоизлияния и любое острое развитие очаговых неврологических симптомов термином «неврологическое событие» (278). В последние годы этого подхода придерживаются многие исследователи, особенно при анализе клинических проявлений каверном глубинных отделов больших полушарий и ствола мозга.