Самой частой причиной ангинозных болей является ишемическая болезнь сердца (ИБС), при которой ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, их спазмом и (или) тромбозом. Реже встречается так называемая вторичная ишемия, при которой в основе дисбаланса кислорода в миокарде лежит другое заболевание. Это может быть либо системный васкулит с поражением коронарных артерий, либо резкая гипертрофия миокарда, повышающая его потребность в кислороде (аортальный порок, кардиомиопатия). Однако, независимо от причины ишемии, любая ангинозная боль характеризуется достаточно четкими клиническими особенностями, позволяющими, как правило, распознать ее по рассказу больного.

Наиболее типичной для ангинозных болей является локализация за грудиной или слева от нее. Боль занимает некоторую площадь, поэтому если врач попросит пациента показать, где именно у него болит, то больной обычно сделает это ладонью, а не кончиком пальца. Малотипична локализация ангинозной боли в области верхушки сердца и особенно в подмышечных областях. Общеизвестна и часто встречается иррадиация в руку (особенно в левую, по ульнарному краю к мизинцу), а также в спину. Реже встречается, но очень специфична иррадиация в челюсть: помимо ангинозных болей такое распространение загрудинной боли встречается только при заболеваниях пищевода.

Встречаются и более редкие варианты локализации ангинозной боли:

• только в местах иррадиации («браслеты» на руках, «зубная боль», боль в лопатке);

• в правой половине грудной клетки;

• вся передняя поверхность грудной клетки;

• в эпигастрии.

Наиболее типичен для стенокардии давящий, сжимающий или жгучий характер боли. Очень характерен жест, которым больные чаще всего характеризуют болевые ощущения, – ладонь, сжимающаяся у грудины. Нередко приступ вообще не воспринимается больными как боль, а ощущается как давление, сжатие, тяжесть в груди. Поэтому правильно спрашивать больного не про боли, а про неприятные ощущения в грудной клетке. Нехарактерны для ангинозных болей режущие и прокалывающие ощущения. Иногда истинная одышка является эквивалентом стенокардии, но чаще больные просто описывают боль как чувство нехватки воздуха или одышку. В последнем случае они могут ее локализовать.

Сила боли может быть любой, но очень важно, что даже слабым ангинозным болям свойственна витальная окраска – ощущение непосредственной угрозы жизни. Это сразу отражается на поведении больного. Он замирает, углубленно прислушиваясь к чему-то внутри себя. Характерным является выражение лица: в глазах страх, больной бледен[1]. Даже со слабыми ангинозными болями пациент не может уснуть – важная черта, позволяющая отличить эти боли от кардиалгий.

Как правило, ангинозная боль длится от 5 до 15–20 минут. Короткие приступы, продолжительностью меньше 1 минуты, не типичны для стенокардии. Если же ангинозный приступ продлился более 20–30 минут, то весьма вероятна в этом случае гибель кардиомиоцитов и необходимо исключать инфаркт миокарда. С другой стороны, боли, длящиеся часами и не приводящие к инфаркту миокарда, как правило, не являются ангинозными.

Выяснение факторов, провоцирующих приступы, – главный ключ к диагностике ангинозной боли. В подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих ишемией миокарда, выявляется связь болевых приступов с физической нагрузкой. Наиболее типична связь с ходьбой: боли возникают при ходьбе и проходят вскоре после остановки. Подобная картина является практически патогномоничной для стенокардии напряжения и позволяет сразу поставить диагноз. Необходимо только иметь в виду следующее: