По современным данным, более 40 млн граждан США (14 % от 285 млн населения) не имеют медицинских страховок и, следовательно, не могут претендовать на сколько-нибудь качественное медицинское обслуживание. Еще более удручающие данные выявлены при «эпидемиологическом» обследовании: оказалось, что лишь менее 30 % лиц, страдающих психическими заболеваниями, получают хоть какую-то профессиональную помощь. Квалифицированную психотерапевтическую помощь, даже из тех категорий населения, которым она доступна, получают менее 50 % пациентов с аффективными расстройствами, около 30 % – с тревожно-мнительным синдромом и лишь 20 % зависимых.

Таким образом, следует сделать вывод, что данные, приведенные в разделе «Спрос и стоимость», отражают спрос и, соответственно, затраты примерно на 30–40 % всех потенциальных пациентов. Почему одни прибегают к психотерапевтической помощи, а другие нет? Это вопрос, на который может быть много гипотетических ответов, но лучше бы его исследовать.

Еще более удивительными (и не коррелирующими с приведенными выше) представляются данные о низкой частоте повторных обращений за помощью лиц, страдающих хронической психиатрической патологией и зависимостями: только 42 % таких пациентов в среднем хотя бы раз в год обращались в психиатрические учреждения по поводу их основного заболевания, и только 26 % получали при этом квалифицированную профессиональную помощь.

Какой вывод можно сделать? Вероятно, существуют две различных категории пациентов с психопатологией: проявляющие заинтересованность в лечении и не имеющие таковой.

Растущая обеспокоенность состоянием психического здоровья во всем мире диктует весьма специфический социальный заказ: снизить стоимость, повысить качество и увеличить доступность квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи. Несколько забегая вперед, вероятно, следует признать, что в рамках действующей парадигмы теории и практики этот социальный заказ невыполним. Следовательно, требуется пересмотр парадигмы, актуальной теории и сложившейся практики. Но прежде чем говорить о пересмотре, следовало бы хотя бы попытаться оценить наличное состояние дел в этой сфере.

Мы не будем здесь обращаться к таким серьезным методологическим вопросам, как понятия «нормы» и «патологии» в психиатрии, психотерапии и психологии, которые, по нашему представлению, также требуют существенного пересмотра. Рассмотрим вопросы более «приземленные» и более практические.

Благодаря преимущественно работам 3. Фрейда и его последователей уже в начале 40-х годов XX века психотерапия фактически сложилась как самостоятельная специальность и уже к концу 50-х стала неотъемлемой частью системы здравоохранения в большинстве передовых стран мира. Характерной особенностью этого периода стало безудержное творчество специалистов: хотя большинство квалифицированных экспертов считают, что количество научно обоснованных методов в психотерапии весьма ограничено (психодинамическая, поведенческая, гештальт, рациональная, суггестивная, когнитивная), в настоящее время описано уже несколько сотен «новых» методов и модификаций, претендующих на самостоятельность. Как неоднократно отмечал Б.Д. Карвасарский, некоторые психотерапевты считают, что жизнь прошла зря, если им не удалось предложить собственный метод.

Другой проблемой является все более заметное «размывание» понятия психотерапии как узкомедицинской (то есть исключительно врачебной) сферы деятельности. Отношение к этому процессу у специалистов (и врачей, и не врачей) очень различно. Одни придерживаются строго «медицинской модели», другие, с учетом тенденций мировой практики, расширяют ее до «медико-психологической», третьи, вслед за австрийскими специалистами, предлагают вообще вывести психотерапию за рамки прокрустова ложа медицины. Каждая сторона имеет свои, и достаточно убедительные, доводы и обоснования. Если читателя интересует точка зрения автора, то она ближе к «медико-психологической», уже хотя бы потому, что не замечать явную (и ее стоило бы оценить как положительную) тенденцию к психологизации психотерапии уже просто невозможно. Эта психологизация включает и методологический, и кадровый компоненты, при этом последний, вероятно, наиболее ярко демонстрирует ведущую тенденцию: по нашим данным, на одного систематически практикующего врача-психотерапевта в России приходится как минимум три практикующих психолога, при этом существенно, что профессиональная компетентность и первых, и вторых оценивается пациентами с равной значимостью. Ранее действовавшее (и пока не отмененное) положение о том, что врач-психотерапевт – это исходно врач-психиатр, игнорируется практически повсеместно самими руководителями психотерапевтических служб регионов России.