4. Как часто ваш ребенок не может спать из-за стоматологических проблем?
5. Как часто ваш ребенок затрудняется произносить какие-либо слова из-за стоматологических проблем?
6. Как часто ваш ребенок расстраивается или становится раздражительным из-за стоматологических проблем?
7. Как часто ваш ребенок не может улыбаться и общаться с другими детьми из-за стоматологических проблем?
8. Как часто ваш ребенок избегает общения с другими детьми из-за стоматологических проблем?
9. Как часто ваш ребенок не посещает детский сад, подготовительную школу или школу из-за стоматологических проблем?
10. Как часто вы или член вашей семьи были расстроены из-за стоматологических проблем у вашего ребенка или из-за лечения имеющихся у него стоматологических заболеваний?
11. Как часто вы или член вашей семьи чувствовали себя виноватыми из-за стоматологических проблем или лечения зубов у вашего ребенка?
12. Как часто вы или другой член вашей семьи брали выходной из-за стоматологических проблем у вашего ребенка?
13. Как часто у вашего ребенка отмечали стоматологические проблемы или возникала необходимость в лечении, на которые затрачивались большие суммы из бюджета вашей семьи?
В каждом разделе анкеты предлагается 5 вариантов ответов на вопрос, которые кодируются баллами: 0 баллов – никогда, 1 балл – очень редко, 2 балла – редко, 3 балла – часто, 4 балла – очень часто. Чем больше баллов получено по результатам опроса, тем хуже оценка качества жизни ребенка респондентом.
17. Анкета для родителей «Профилактика кариеса»
ФИО_____________________________
Ребенку нравится, чтобы его называли __________________
Адрес________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________
Дата рождения вашего ребенка _________________
1. Как часто Вы посещаете стоматолога:
● 2 раза в год __
● 1 раз в год __
● иногда _____
● когда что-то беспокоит __
2. Как часто Ваш ребенок посещает стоматолога:
● 2 раза в год __
● 1 раз в год __
● иногда _____
● когда что-то беспокоит __
3. Как Вы относитесь к визиту к стоматологу:
● Положительно __
● Нейтрально ___
● Нервничаю _____
● Очень боюсь __
4. Как Вы относитесь к анестезии:
● Не боюсь, всегда лечусь с анестезией __
● Боюсь уколов, но лечусь с анестезией __
● Боюсь уколов, лечусь без анестезии __
● Не люблю ощущение онемения, лечусь без анестезии __
5. Как относится к уколам Ваш ребенок:
● Не боится __
● спокойно _____
● Боится _____
● очень боится __
6. Хотели бы Вы, чтобы Ваш ребенок лечился с анестезией:
● Да ___
● Да, если это необходимо __
● Нет __
7. Это первый визит Вашего ребенка к стоматологу:
● Да __
● Нет __
8. Каково отношение Вашего ребенка к лечению у стоматолога:
● Позитивное __
● Нейтральное ______
● Отрицательное _________
● Резко отрицательное __
9. Как Вы оцениваете уровень Вашей тревожности (страх, нервозность) в момент посещения Вашим ребенком стоматолога:
● Очень высокая __
● Высокая ______
● Низкая _________
● Очень низкая __
10. Каким было настроение Вашего ребенка накануне этого визита:
● Без страха __
● Легкий страх __
● Сильный страх __
11. Как, по Вашему мнению, ребенок будет вести себя в стоматологическом кресле сегодня:
● Очень хорошо __
● Хорошо ______
● Плохо _________
● Очень плохо __
12. Знает ли Ваш ребенок что-нибудь о повреждении его зубов (сломанные, кариозные, с флюсом)
● Да __
● Нет __
13.Как вскармливался Ваш ребенок до годовалого возраста:
● Грудью _________
● Смесью ______
● И тем и другим __
● До какого возраста __
14. Какие продукты или группы продуктов Ваш ребенок не ест? _______
15. Сколько раз в сутки Вы чистите зубы? ____
16. Как часто Ваш ребенок чистит зубы: