– рвота;

– слабость;

– сердцебиение;

– усталость и т. д.

2. Характеристики жалобы – данные, дополняющие информацию о жалобах, описываемых пациентом.

Они могут быть общими для различных видов жалоб, например – время возникновения, а могут быть уникальными, характерными только для одного вида жалоб, например – интенсивность боли.

Необходимо учитывать, что пациенты (особенно страдающие хроническими заболеваниями), предъявляют, как правило, несколько жалоб за один прием у врача.

Пример данных, необходимых для описания информации в структурированном виде по жалобе «боль» представлен на схеме (Рисунок 2).

Рисунок 2. Данные для структурированного описания боли

Фиксирование информации о жалобах, анамнезе заболевания, анамнезе жизни, образе жизни и других данных в структурированном виде может использоваться в системе поддержки принятия врачебных решений (СППВР) – для формирования диагноза, определения схемы лечения и других задач.

В данной главе рассмотрим короткий пример: пациент пожаловался врачу на боли в грудной клетке.

Врач, фиксируя информацию о жалобе и ее характеристиках в МИС в структурированном виде, формирует сведения, необходимые для исключения заболеваний, при которых характерны подобные жалобы:

– заболевания дыхательной системы (например, пневмония);

– заболевания сердечно-сосудистой системы (например, стенокардия);

– заболевания костно-мышечной системы (например, остеохондроз).

Врач отметил, что на кашель пациент не жаловался (СППВР понизила вероятность пневмонии), боль не купировалась нитроглицерином (СППВР понизила вероятность стенокардии), боль усиливалась при активном движении – СППВР выдала рекомендацию врачу, что наиболее вероятным заболеванием в данном случае является остеохондроз.

Данная информация может быть подтверждена или опровергнута врачом в ходе объективного осмотра пациента, а в дальнейшем – при дополнительном обследовании (консультациях других врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных исследованиях), но первый камень в фундамент постановки диагноза будет заложен с помощью структурированной информации о жалобах.

С другой стороны, структурированное описание жалоб имеет следующие недостатки:

– значительный объем информации, который необходимо зафиксировать за короткое время, особенно в случаях, когда пациент предъявляет несколько жалоб;

– погрешности и искажение реальной картины своих ощущений и переживаний при описании пациентом своих жалоб врачу, и, как следствие – фиксирование не всегда достоверной информации в МИС.

Рисунок 3. Пользовательские показатели блока Жалобы

Определим пользовательские показатели по данному блоку1 ИЭМК (Рисунок 3).

Степень структурированности информации – 5 (из 10).

Степень достоверности информации – 6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 5—6 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

1 – на повторном приеме, или при фиксировании информации об одной жалобе пациента;

2 – на первичном приеме, или при фиксировании информации о нескольких жалобах пациента.

Примечание: на заднем фоне всех рисунков «Пользовательские показатели блоков ИЭМК» приводится проекция максимально возможных показателей структурированности, достоверности и значимости клинической информации.

Эпиграф 4

– Как ты полагаешь, не лучше ли нам прижечь железом?

– Это бы раньше надо сделать, а теперь, по-настоящему, и адский камень не нужен. Если я заразился, так уж теперь поздно.

– Как… Поздно…

– Еще бы! С тех пор четыре часа прошло с лишком.

(Иван Тургенев. Отцы и дети)

Выяснив жалобы, врач переходит к сбору информации о том, когда у пациента возникли проблемы со здоровьем, как они проявлялись, обращался ли пациент к другим врачам, или в другие медицинские организации, проводились или нет какие-либо диагностические исследования, назначались ли лекарственные препараты и т. д.