– Прием препаратов, которые могут влиять на функцию щитовидной железы и нарушать всасывание препаратов (тиреостатики, психотропные средства, оральные контрацептивы, ингибиторы протоновой помпы, препараты лития, железа сульфат, алюминия гидрохлорид, препараты сои, амиодарон, тамоксифен, глюкокорстикостероиды). Необходимо учитывать сопутствующую терапию, если нет возможности отменить препарат, назначается заместительная терапия;

– Недостаточная заместительная дозировка левотироксина/ трийодтиронина для коррекции гипотиреоза (необходима коррекция лечения);

– Нарушение режима приема препаратов для коррекции гипотиреоза: нерегулярный прием, прием непосредственно перед едой либо после приема пищи (необходимо скорректировать прием препаратов с контролем уровня ТТГ через 6–8 недель);

– Не рекомендуется делить препараты левотироксина на 2–3 части, это значительно снижает биодоступность лекарственного средства, лучше чередовать прием, например, принимать 50/75 мкг через день.

– Некачественный препарат для коррекции гипотиреоза (необходимо поменять препарат на новый и с последующим контролем уровня ТТГ через 6–8 недель);

– Погрешность/ошибка лаборатории (повторное исследование, возможно, в другой лаборатории). Из личного опыта: проведение исследований в 2-х разных лабораториях у пациентки с разницей 2 дня и результатами ТТГ 1,8 и 3,45 мкМЕ/мл при наличии явной симптоматики гипотиреоза;

– Нарушение оттока желчи, сладж-синдром (необходимо наладить отток желчи);

– Нарушение всасывания в кишечнике (провести дообследование);

– Стресс (острое заболевание, обострение хронического заболевания, физический, эмоциональный стресс, перелет и тд.).

Причины значительного понижения уровня ТТГ:

На фоне приема левотироксина важно следить за уровнем ТТГ, снижение до 0,5 мкМЕ/мл и ниже – сигнал тревоги. Подобное состояние может быть следствием передозировки синтетическим тироксином, медикаментозного тиреотоксикоза и требует незамедлительной коррекции дозы левотироксина, иногда отмены препарата.

Передозировка тироксином проявляется симптомами тиреотоксикоза – тахикардией, аритмией, кардиалгией, беспокойством, тремором, нарушениями сна, повышенной потливостью, снижением/повышением аппетита, снижением массы тела, диареей.

В зависимости от выраженности симптомов может потребоваться снижение суточной дозы препарата на 30–50%, возможно, перерыв в лечении на 4–6 недель, с последующим контролем уровня ТТГ, Т4св., Т3св.в динамике. Для коррекции симптомов ятрогенного тиреотоксикоза потребуется назначение препаратов магния, в некоторых случаях β-блокаторов.

При возобновлении приема левотироксина начальная доза не должна превышать 25–50 мкг/сутки. Следует помнить, что возрастом потребность в тиреоидных гормонах уменьшается, в связи с чем у пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердца, начальная доза тироксина обычно составляет 12,5–25 мкг/сутки, с постепенной титрацией дозы левотироксина каждые 2–3 месяца.

Общий тироксин (Т4): концентрация в сыворотке крови у здоровых людей составляет 64–150 нмоль/л. Известно, что более 99,6% циркулирующего в крови тироксина находится в связанном с белками состоянии.

Уровень свободного тироксина (Т4св.) в сыворотке крови у практически здоровых людей составляет 10–26 пмоль/л. Для оценки функционального состояния щитовидной железы широко используется определение уровня свободного тироксина.

Общий трийодтиронин (Т3): его концентрация в 50 раз ниже уровня тироксина и составляет 1,2–2,8 нмоль/л.

По данным некоторых авторов, у мужчин концентрация общего Т3 в сыворотке крови на 5–10% выше, чем у женщин. Определение общего Т3 имеет диагностическое значение при дифференциальной диагностике различных форм тиреотоксикоза.