4. Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н^>+К^>+-АТФазы) обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием, эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются в интенсивности и быстро (в течение первых двух суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 нед.

К препаратам этой группы относятся омепразол (цисагаст, лосек, ультоп, омез, омитокс, лосепразол), рабепразол (париет), лансопразол (ланзап, ланзаптол, геликол, эпикур), пантопразол (санпраз, нольпаза), эзомепразол (нексиум), декслазопразол, илапразол, тенатопразол.

Все ИПП не стойки в кислой среде, так как быстро в ней инактивируются, а значит, особое значение приобретает лекарственная форма препарата, так как его нужно защитить от воздействия кислоты в желудке, если препарат принимается перорально. Поэтому все ИПП выпускаются либо в капсулах (омепразол, лансопразол, пантопразол), либо в виде таблеток в плотной нерастворимой в кислой среде оболочке (рабепразол), либо в виде специальных прессованных таблеток, состоящих из кислотоустойчивых микрогранул, содержащих препарат (эзомепразол). Поэтому их действие не может развиваться мгновенно, так как необходимо время, за которое проглоченная больным таблетка или капсула достигнет тонкой кишки, где рН будет нейтральным или щелочным, таблетка или капсула растворится, препарат начнет всасываться и посредством кровотока попадет в канальцы париетальных клеток, где ИПП окажет свое фармакологическое действие. Этот период с момента приема препарата и до начала фармакологического действия составляет в среднем 1,5 – 2 ч. Следовательно, для «терапии по требованию» в качестве средства для купирования эпизода изжоги ИПП не подходят.

На сегодняшний день внутривенные формы зарегистрированы у четырех препаратов из группы ИПП: омепразола, лансопразола, пантопразола и эзомепразола. В РФ зарегистрированы ИПП для внутривенного использования: омепразол (лосек, омез, хелецид, ультоп) и эзомепразол (нексиум).

Есть данные об эффективности совместного использования ИПП с блокаторами Н_>2-рецепторов гистамина у больных с «ночным кислотным прорывом». Этим термином обозначают периоды снижения рН в пищеводе ниже 4 в ночное время продолжительностью более 1 ч. «Ночные кислотные прорывы» могут отмечаться у 10 % пациентов с ГЭРБ, получающих различные ИПП, в том числе и при приеме 2 раза в сутки.

Тактика лечения. При лечении ГЭРБ применяется ступенчатая терапия в двух вариантах.

Поэтапно-усиливающаяся терапия (step-up) является методом лечения НЭРБ. Начинают лечение с общих мероприятий, «терапии по требованию» («половинные» дозы блокаторов Н_>2-гистаминорецепторов, например ранисан в дозировке 75 мг или антациды), а затем при неэффективности этих мероприятий рекомендуют курсовой прием блокаторов Н_>2-гистаминорецепторов в стандартной суточной дозе (ранитидин 300 мг и фамотидин 40 мг) 2 – 4 недели. При неэффективности последних назначают ингибиторы протонной помпы в дозе: омепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или рабепразол 20 мг/сут, при недостаточном эффекте их дозу увеличивают вдвое. При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнить лечение прокинетиками.