При расслаивающей аневризме аорты клинические проявления зависят от уровня поражения. Особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и поражение грудного отдела аорты. В последнем случае боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивностью, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артериальная гипертензия (на поздней стадии – гипотензия), расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда – признаки гемоперикарда, асимметрия пульса. При дифференциальной диагностике следует учитывать резкое несоответствие интенсивности и длительности боли скудным изменениям ЭКГ.
Во всех сложных для диагностики случаях серьезным подспорьем является экспресс-тест с тропонином-Т.
Формулировка развернутого клинического диагноза ИМ должна отражать:
1) характер течения (рецидивирующий, с затяжным течением, повторный);
2) глубину некроза;
3) локализацию ИМ;
4) дату возникновения ИМ;
5) осложнения;
6) фоновые заболевания – атеросклероз коронарных артерий и других сосудов (отсутствие атеросклероза коронарных артерий отмечается при соответствующих данных коронарографии);
7) стадию гипертонической болезни (при ее наличии);
8) стадию недостаточности кровообращения (при ее наличии).
Лечение при неосложненном трансмуральном инфаркте миокарда должна включать мероприятия по:
1) обезболиванию;
2) восстановлению коронарного кровотока;
3) ограничению размеров некроза;
4) предупреждению возникновения ранних осложнений.
Большинство применяемых при инфаркте миокарда лекарственных препаратов одновременно действует по нескольким направлениям.
Обезболивание следует проводить с учетом вида и тяжести болевого синдрома, особенностей течения инфаркта миокарда, возраста и состояния больного. Чаще всего врач скорой помощи сталкивается с ангинозным статусом, однако у больного с инфарктом миокарда могут быть и другие боли.
Ангинозные боли необходимо устранить максимально быстро и полно!
Важные компоненты обезболивания – снижение потребности миокарда в кислороде (ограничение физической нагрузки, щадящая транспортировка, элементы психотерапии, применение транквилизаторов или нейролептиков, коррекция артериального давления и ЧСС).
Всем больным следует проводить оксигенотерапию.
Показано раннее применение антиангинальных средств, что одновременно способствует и ограничению размеров некроза.
Пациентам без артериальной гипотензии и брадикардии назначают 0,5 мг нитроглицерина под язык, далее при тяжелом ангинозном болевом синдроме 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида вводят внутривенно капельно, а при умеренной боли дают под язык повторно.
Всем больным, не имеющим противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов В-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, бетаксолол и др.). Лечение начинают с внутривенного введения препаратов (это наиболее эффективно), однако на догоспитальном этапе блокаторы В-адренорецепторов наиболее безопасно назначать внутрь.
Пропранолол в первые 4 ч заболевания по 1 мг вводят внутривенно повторно (суммарная доза не должна превышать 6 мг) или в дозе 20–40 мг внутрь.
Метопролол в первые часы инфаркта миокарда рекомендуют вводить внутривенно по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).
Антагонисты кальция при оказании неотложной помощи больным с ангинозным болевым статусом используют в дополнение к нитроглицерину при противопоказаниях к лечению В-адреноблокаторами или подозрении на спазм коронарных артерий. Назначают внутрь 40–80 мг верапамила или 30–60 мг дилтиазема.