На здоровье индивида влияют многие факторы. К ним, в частности, относятся: особенности питания, условия труда и проживания, государственные меры охраны общественного здоровья (в том числе устройство канализации и уборка мусора), а также доступность и качество медицинской помощи. Проблемы аллокации ресурсов возникают во всех названных областях, но подробный анализ каждой из них не входит в задачи данной главы. Мы сконцентрируем внимание на последнем факторе – здравоохранении. Сначала посмотрим, какие цели может преследовать общество при создании системы здравоохранения. Затем изучим возможности использования рыночной системы для распределения медицинских услуг: ее преимущества и недостатки в достижении поставленных целей. Принимая во внимание некоторые изъяны рыночной системы, обсудим далее различные способы государственного вмешательства, а также возникающие благодаря этому положительные и отрицательные последствия. И наконец, мы рассмотрим недавние реформы, проведенные на рынках услуг здравоохранения.
Цели
Мы убедились в главе 1, что две важнейшие цели, которые всегда должны приниматься во внимание при решении проблем аллокации ресурсов, – это достижение эффективности и содействие социальной справедливости или равенству. Теперь рассмотрим, как эти цели можно интерпретировать применительно к здравоохранению.
Эффективность
Иногда можно услышать мнение, что эффективна та система здравоохранения, которая обеспечивает наивысшие возможные стандарты лечения независимо от издержек. Как написал один американский врач,
«Медик обязан… практиковать не подход “затраты – эффективность”, а тот метод лечения, который максимально безопасен для пациента при заданных условиях. Оптимизация выживания, а не оптимизация издержек является единственным этическим правилом… Врач, который меняет свои предписания по соображениям сокращения затрат, а не по медицинским показаниям, на самом деле встает на скользкий путь компромиссной этики и сомнительных приоритетов» [Lowery, 1980, р. 697].
Такая точка зрения находит широкую поддержку среди медицинских работников и часто определяет их взаимоотношения с пациентами, поскольку подобный этический принцип им очевиден и понятен. Но, к сожалению, данным принципом нельзя руководствоваться в процессе принятия политических решений, поскольку в политическом выборе затраты не могут игнорироваться. Строительство больниц, обучение врачей и медицинских сестер, производство лекарств и медицинского оборудования – все это требует ресурсов, которые всегда ограничены. Для создания этих благ необходимы земля, рабочая сила и капитал – ресурсы, которые могли бы быть использованы на другие цели – строительство школ, подготовку учителей или производство машин. «Наилучшие возможные» стандарты в медицине могут быть достигнуты, только если на эти цели будут брошены все ресурсы экономики. Однако такой политический курс вряд ли можно назвать разумным, ведь тогда все прочие блага (включая жизненно важные, такие как продукты питания) не будут произведены вовсе.
Даже внутри самого сектора здравоохранения идея о том, что врачи должны предоставлять наилучшее возможное лечение пациенту без оглядки на затраты, не имеет большого смысла. Врачи, которые одному пациенту оказывают медицинскую помощь по самым высоким стандартам (сравнимым с покупкой «Роллс-Ройса» на автомобильном рынке), неизбежно делают это за счет других пациентов. Достижение максимального долголетия отдельных индивидов не может быть целью аллокации ресурсов в сфере здравоохранения, поскольку долголетие одного пациента всегда будет поддерживаться за счет сокращения сроков жизни других.