Всякая катастрофа обстоятельно расследуется. Ее причины, как правило, устанавливаются в судебном порядке, хотя широко распространена и практика внесудебных отчетов. Окончательный документ фиксирует обстоятельства происшествия, перечисляет факторы, непосредственно приведшие к гибели людей или способствовавшие развитию катастрофической ситуации. В обязательном порядке указываются виновные и определяется степень их ответственности. Кроме того, отчет должен содержать рекомендации по предотвращению подобных происшествий в будущем. Эти рекомендации не носят обязательного характера, но обычно позднее кладутся в основу нормативных документов.

Может оказаться так, что катастрофа произошла, люди погибли, но никто не должен быть привлечен к ответственности за случившееся. В морском праве такая ситуация носит название «форс-мажора»: причиной трагического происшествия являются непреодолимые силы природы.

Далее, катастрофа может произойти вследствие действия или преступного бездействия человека. Здесь различаются две возможности: преступный умысел и человеческая ошибка. Наличие умысла однозначно квалифицирует ситуацию как преступление. На уровне законов – и национальных, и международных – наказание за подобные действия жестоко и неотвратимо. На практике – как взглянется политикам. К примеру, захват отцом и сыном Бразинскасами советского «Ан-24» и убийство бортпроводницы не был квалифицирован американским судом как акт воздушного пиратства. В наши дни натовские военные никак не могут решить, как относиться к сомалийским пиратам. По морскому закону их надлежит вешать или передавать властям для суда и казни. Но это вроде бы негуманно.

Человеческие ошибки весьма разнообразны. Прежде всего, проблема может быть заложена в «генетическом коде» технической системы – речь идет об ошибках на стадии проектирования. Далее, система бывает некачественно построена или собрана. Она может эксплуатироваться в режиме, не соответствующем проектному. Могут ошибаться пользователи – операторы, экипаж и т. д. Регулярно возникают сбои в структурах, обеспечивающих безаварийную работу системы. Речь здесь идет о диспетчерских службах, техническом обслуживании, информационном обслуживании. Короче говоря, человеческая ошибка представляет собой фактор, нуждающийся в классическом системном анализе: прошлое, настоящее и будущее самой системы, всех ее подсистем, ее критических над систем.

Общепринятая практика разделяет катастрофы, вызванные ошибками операторов и лиц, непосредственно обеспечивающих их действия, и происшествия, связанные с ненадлежащим техническим состоянием системы.

Наконец, случаются катастрофы, определить причины которых не удается.

Важным проявлением барьерного технологического торможения является расширительное толкование понятия «человеческая ошибка». В наше время почему-то считается, что в любой катастрофе обязательно должны быть виноватые – если не юридически, то фактически. В реальности это приводит к постоянному ужесточению нормативного контроля, во-первых, и к непрерывной детализации регламентирующих документов, во-вторых.

Несколько упрощая, можно утверждать следующее.

Индустриальная практика исходила из того, что система должна выполнять свои функции эффективно. Поэтому любые человеческие действия, направленные на повышение эффективности системы, считались допустимыми, если они не противоречили профессиональному здравому смыслу. В спорных случаях учитывалось мнение «старших братьев» – опытных моряков, летчиков, диспетчеров и т. д.

Современная постиндустриальная практика полагает, что система должна выполнять свои функции