В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».
О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…
А катастрофы продолжают случаться.
Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% – потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.
Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.
За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.
В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все – имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.
В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.
Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот – самолет разбился.
Круто!
И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить – от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.
Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением – смотря что этому предшествовало.
Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние – в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой – непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением – действием намеренным.