Нет = 0, иногда = 1, да = 2
1. Испытываете ли вы предменструальные перепады настроения?
2. Пользуетесь ли вы или пользовались противозачаточными таблетками или гормональными лекарственными препаратами?
3. Случаются ли у вас нерегулярные, длительные или болезненные менструации?
4. Испытываете ли вы пред– или постменопаузальный дискомфорт (например, приливы, увеличение веса, потливость или бессонницу)?
5. Есть ли у вас прыщи, наблюдается ли чрезмерный рост волос на лице и/или ставили ли вам диагноз «синдром поликистозных яичников (СПКЯ)»?
6. Случался ли у вас выкидыш или страдаете ли вы бесплодием?
7. Есть ли у вас болезненные ощущения или уплотнения в груди?
8. Испытываете ли вы головные боли или мигрень, связанные с менструальным циклом?
9. Легко ли набираете вес или трудно ли вам похудеть?
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:
Нет = 0, иногда = 1, да = 2
1. Бывают ли у вас провалы в памяти, спутанное сознание или страдаете ли вы забывчивостью?
2. Наблюдается ли у вас снижение полового влечения?
3. Есть ли у вас проблемы с эрекцией?
4. Отмечается ли у вас потеря мышечной массы и/или образование повышенного количества жира в области живота?
5. Испытываете ли вы апатию и низкий уровень энергии?
6. Ощущаете ли вы усиление усталости и снижение выносливости?
7. Увеличилась ли ваша грудь?
8. Есть ли проблемы с простатой – например, затруднение мочеиспускания или слабая струя мочи?
9. Страдаете ли вы от депрессии?
10. Наблюдается ли у вас низкая подвижность суставов и боли, не связанные с артритом?
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:
Нет = 0, иногда = 1, да = 2
В течение последнего месяца:
1. Испытывали ли вы сильное желание употребить алкоголь, сахар и/или хлеб?
2. Наблюдались ли у вас многократные проблемы с пищеварением, такие как вздутие живота, чрезмерный метеоризм, изжога, диарея или запор?
3. Болели ли грибковыми инфекциями – например молочницей?
4. Обнаруживались ли у вас в прошлом грибковые инфекции, кандиды и/или паразиты?
5. Страдали ли вы от затуманенности сознания или необъяснимых мигреней?
6. Ощущали ли беспричинную усталость, низкую концентрацию внимания и/или депрессию?
7. Использовали ли вы стероиды или противозачаточные таблетки дольше одного года?
8. Был ли у вас хронический грибок ногтей, кожи или стоп?
9. Был ли у вас стул необычного цвета, формы или консистенции?
10. Наблюдались ли пищевые аллергии или непереносимость продуктов?
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:
Нет = 0, иногда = 1, да = 2
1. Есть ли у вас зубные пломбы из ртутной амальгамы?
2. Ослаблена ли ваша иммунная система, обнаруживались ли у вас кандиды/паразиты?
3. Поставлен ли вам диагноз «рассеянный склероз» или наблюдается ли какое-либо неврологическое заболевание?
4. Испытываете ли вы мышечную слабость?
5. Есть ли у вас необследованные неврологические или психические проблемы со здоровьем?
6. Случается ли у вас кратковременная потеря памяти, или страдаете ли вы болезнью Альцгеймера?
7. Ощущаете ли вы металлический привкус во рту?
8. Есть ли у вас темные пятна на деснах, опухает ли язык?
9. Едите ли вы консервы чаще одного раза в неделю?
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:
Нет = 0, иногда = 1, да = 2
1. Есть ли у вас хронические проблемы со здоровьем?
2. Употребляете ли вы готовые продукты из супермаркета, полуфабрикаты и/или фастфуд чаще трех раз в неделю?
3. Редко ли съедаете минимум пять фруктов и овощей в день?
4. Часто ли сердитесь, расстраиваетесь или держите в себе обиду?
5. Испытываете ли проблемы с печенью или кишечником?